Formulaire Covid – Undersea Walking

Nom et Prénom *

E-mail *

Avez vous une température supérieure ou égale à 38°C sur plusieurs prises ? *

Toux récente ou aggravée sur plusieurs jours ? *

Gène respiratoire récente ou aggravée sur plusieurs jours ? *

Douleur dans la poitrine ou essoufflement anormal? *

Douleurs abdominales, nausées, diarrhées? *

Douleurs abdominales, nausées, diarrhées? (copier) *

Maux de gorge ou un écoulement nasal anormal ? *

Fatigue importante et anormale ? *

Maux de tête inhabituels ? *

Perte de goût et/ou odorat ? *

Variation anormales de la fréquence cardiaque ou des palpitations ? *